Marco de Calidad de Información en la Atención Sanitaria Gestionada – Gestión y Economía de la Salud por Carlos Diaz

Marco de Calidad de Información en la Atención Sanitaria Gestionada – Gestión y Economía de la Salud por Carlos Diaz

 


Informe sobre el Poder de Mercado de Aseguradoras y Precios en Medicaid Managed Care

Informe de Análisis: Influencia del Poder de Mercado Comercial en los Precios de Atención Administrada de Medicaid (MMC)

Introducción y Relevancia para los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS)

El presente informe analiza la relación entre el poder de mercado que las aseguradoras de salud ostentan en el sector comercial y su capacidad para negociar precios en los planes de Atención Administrada de Medicaid (Medicaid Managed Care – MMC). Este análisis es fundamental para comprender la eficiencia y equidad en la asignación de recursos públicos en el sector salud, un pilar clave para el avance de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS).

  • ODS 3 (Salud y Bienestar): La sostenibilidad financiera de programas como Medicaid es crucial para garantizar el acceso universal a servicios de salud de calidad. Entender los mecanismos de fijación de precios permite optimizar el gasto público y fortalecer los sistemas de salud.
  • ODS 10 (Reducción de las Desigualdades): Dado que los planes MMC atienden a poblaciones de bajos ingresos, las dinámicas de precios impactan directamente en la equidad del acceso a la atención médica. Una gestión de precios ineficiente puede perpetuar o agravar las desigualdades en salud.

El estudio examina cómo el apalancamiento de las aseguradoras en el lucrativo mercado comercial se traduce en ventajas de negociación dentro del mercado de Medicaid, financiado con fondos públicos.

Metodología del Estudio

Diseño de la Investigación

Se empleó un diseño de estudio basado en una regresión lineal logarítmica con efectos fijos a nivel de hospital y procedimiento. El objetivo fue aislar y estimar la variación de precios de MMC dentro de un mismo hospital, atribuyéndola a la cuota de mercado de las aseguradoras en los segmentos comercial y de Medicaid.

Fuentes de Datos

  • Datos de Precios: Se utilizaron registros de precios de MMC negociados, divulgados por hospitales bajo la normativa de transparencia y compilados por Turquoise Health (julio de 2023).
  • Datos de Mercado: La información sobre la cuota de mercado de las aseguradoras a nivel de condado se obtuvo de los datos de inscripción de Clarivate InterStudy (2021).

Recopilación y Muestra de Datos

La muestra final consistió en 39,049 registros de precios a nivel de hospital, aseguradora y procedimiento, provenientes de 1,129 hospitales en 32 estados. Estos datos se vincularon con las cuotas de mercado correspondientes para cada aseguradora en el condado del hospital.

Resultados Principales

Variación de Precios Intrahospitalarios

Se determinó que aproximadamente el 25% de la variación total en los precios de los planes MMC para servicios ambulatorios se debe a factores intrahospitalarios, es decir, a las diferencias en los precios negociados por distintas aseguradoras dentro de un mismo centro de salud. Esto subraya una considerable falta de estandarización en la fijación de tarifas.

Impacto del Poder de Mercado Comercial en la Negociación de Precios

El hallazgo más significativo es la correlación negativa entre la cuota de mercado comercial de una aseguradora y los precios que paga en sus planes MMC.

  1. Reducción General: Las aseguradoras ubicadas en el cuartil más alto de participación en el mercado comercial negociaron precios de MMC que fueron, en promedio, un 4.6% más bajos en comparación con las aseguradoras del cuartil más bajo (IC 95%: 2.8%–6.4%).
  2. Desglose por Servicio: Esta reducción de precios fue especialmente notable en áreas clave:
    • Visitas al Servicio de Urgencias: 6.7% más bajos.
    • Procedimientos Médicos/Quirúrgicos: 3.6% más bajos.
    • Servicios de Radiología: 3.6% más bajos.
  3. Cuota de Mercado de MMC: Contrariamente, no se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la cuota de mercado de una aseguradora dentro del propio sistema MMC y los precios negociados.

Discusión e Implicaciones para los ODS

Interpretación de los Hallazgos

Los resultados confirman que las aseguradoras utilizan su poder de negociación, derivado de su gran volumen de negocio en el mercado comercial, como palanca para obtener tarifas más favorables en el mercado de Medicaid. Los hospitales, para no arriesgarse a ser excluidos de las redes de aseguradoras con una gran cartera de pacientes comerciales (más rentables), acceden a conceder precios más bajos para los pacientes de MMC. Este fenómeno representa un “desbordamiento” del poder de mercado de un segmento a otro.

Conexión con los Objetivos de Desarrollo Sostenible

  • ODS 3 (Salud y Bienestar): La capacidad de negociar precios más bajos podría interpretarse como una ganancia de eficiencia que permite un uso más racional de los fondos públicos de Medicaid. Sin embargo, es crucial que estos ahorros se traduzcan en una mejora del sistema (mayor cobertura, mejor calidad) y no únicamente en mayores márgenes de beneficio para las aseguradoras. Si las tarifas excesivamente bajas desincentivan la participación de los proveedores, el acceso a la atención podría verse comprometido, contraviniendo el objetivo de cobertura sanitaria universal.
  • ODS 10 (Reducción de las Desigualdades): El estudio revela una dinámica de mercado que podría, si no se regula adecuadamente, exacerbar las desigualdades. Si las aseguradoras con menor poder de mercado pagan precios más altos, estos costos podrían trasladarse al sistema público, drenando recursos que podrían usarse para expandir servicios a poblaciones vulnerables. La política pública debe asegurar que el poder de mercado se utilice para fortalecer la equidad del sistema.
  • ODS 17 (Alianzas para los Objetivos): Este análisis evidencia la complejidad de las alianzas público-privadas en el sector salud. Demuestra la necesidad de una supervisión regulatoria robusta por parte de las agencias estatales de Medicaid para garantizar que los incentivos del sector privado se alineen con los objetivos de salud pública y el desarrollo sostenible.

Conclusiones y Limitaciones

Conclusión General

El poder de mercado en el sector de seguros comerciales es un factor determinante en la negociación de precios para los servicios hospitalarios ambulatorios dentro de los planes MMC. La variación de precios entre aseguradoras en un mismo hospital es considerable y está fuertemente influenciada por esta dinámica. Estos hallazgos son vitales para la formulación de políticas que busquen controlar el gasto en Medicaid y asegurar un acceso equitativo y sostenible a la atención médica.

Limitaciones del Estudio

  • La muestra del estudio está supeditada al cumplimiento de los hospitales con las normativas federales de transparencia de precios, lo que podría introducir un sesgo de selección si los hospitales que cumplen son sistemáticamente diferentes de los que no lo hacen.

1. ¿Qué Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) se abordan o están conectados con los temas destacados en el artículo?

  • ODS 3: Salud y Bienestar

    El artículo se centra directamente en el sector de la salud, analizando cómo las dinámicas del mercado de seguros afectan los precios de la atención hospitalaria. Aborda la eficiencia y la asequibilidad de los servicios de salud para una población vulnerable cubierta por Medicaid. Temas como el “gasto nacional en salud”, la “Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio” y la negociación de precios para “procedimientos médicos y quirúrgicos, servicios de radiología y visitas a los servicios de emergencia” están intrínsecamente ligados a garantizar una vida sana y promover el bienestar.

  • ODS 10: Reducción de las Desigualdades

    El estudio examina el sistema de Medicaid Managed Care (MMC), que atiende a una población con recursos económicos limitados. Al investigar cómo el poder de mercado de las aseguradoras influye en los precios, el artículo toca el tema de la equidad en el acceso y costo de la atención médica. Los hallazgos, que muestran variaciones de precios significativas dependiendo de la aseguradora, sugieren posibles desigualdades en los resultados económicos del sistema de salud para los “68 millones de beneficiarios” de Medicaid, un grupo específico definido por su estatus económico.

  • ODS 1: Fin de la Pobreza

    Medicaid es un pilar de la protección social en Estados Unidos, diseñado para proporcionar cobertura de salud a personas de bajos ingresos. El análisis sobre la eficiencia de los costos y la fijación de precios dentro de este programa es relevante para el ODS 1, ya que los altos costos de la atención médica pueden ser una causa principal de empobrecimiento. Al explorar mecanismos que podrían llevar a “precios más bajos de MMC”, el estudio aborda indirectamente la sostenibilidad financiera de los sistemas de protección social que ayudan a las poblaciones vulnerables a evitar la pobreza inducida por gastos de salud.

  • ODS 17: Alianzas para lograr los Objetivos

    El modelo de Medicaid Managed Care descrito en el artículo es un ejemplo de una alianza público-privada. Los programas públicos de Medicaid (financiados por el estado) se asocian con “aseguradoras de salud comerciales” para administrar la atención. El estudio analiza las complejidades de esta colaboración, incluyendo cómo las actividades de las aseguradoras en el “mercado comercial” privado impactan los precios en el programa público de Medicaid. Esto resalta la importancia de entender y gestionar estas alianzas para lograr objetivos de política pública, como la sostenibilidad del “gasto y la presupuestación de Medicaid”.

2. ¿Qué metas específicas de los ODS se pueden identificar en función del contenido del artículo?

  • Meta 3.8: Lograr la cobertura sanitaria universal

    Esta meta busca asegurar el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y asequibles para todos. El artículo se enfoca en el sistema Medicaid Managed Care, que es un mecanismo clave para proporcionar cobertura de salud en EE. UU. Analiza la “variación sustancial en estos precios” y cómo se negocian, lo cual es fundamental para la asequibilidad y la sostenibilidad financiera de la cobertura sanitaria. La mención de la “Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio” también conecta directamente con los esfuerzos por ampliar la cobertura.

  • Meta 1.3: Implementar sistemas y medidas apropiadas de protección social para todos

    Medicaid es un sistema de protección social fundamental. El artículo cuantifica su alcance al señalar que “hasta 2021, MMC había inscrito a 68 millones de beneficiarios, lo que representa tres cuartas partes de la inscripción total en Medicaid”. El análisis de su funcionamiento y de los factores que influyen en sus costos contribuye directamente a la comprensión y mejora de este sistema de protección social para los pobres y vulnerables.

  • Meta 10.2: Potenciar y promover la inclusión social, económica y política de todos

    El estudio se centra en los beneficiarios de Medicaid, un grupo definido por su situación económica. Al analizar cómo las fuerzas del mercado afectan los costos de su atención médica, el artículo investiga un factor clave que influye en su bienestar económico y acceso a oportunidades. Los hallazgos sobre cómo las aseguradoras con poder de mercado negocian “precios más bajos de MMC” tienen implicaciones directas para la equidad económica dentro del sistema de salud para esta población.

  • Meta 17.17: Fomentar y promover la constitución de alianzas eficaces en las esferas pública, público-privada y de la sociedad civil

    El sistema descrito es una alianza público-privada: los fondos públicos de Medicaid son gestionados por aseguradoras privadas. El artículo examina una consecuencia no intencionada de esta alianza, donde el poder de una aseguradora en el mercado privado (“participación en el mercado comercial”) influye en los resultados del programa público. El estudio “documenta el posible desbordamiento del poder de mercado en diferentes segmentos del mercado de seguros”, proporcionando evidencia crucial para la gestión y regulación de tales alianzas.

3. ¿Hay algún indicador de los ODS mencionado o implícito en el artículo que pueda usarse para medir el progreso hacia los objetivos identificados?

  • Indicador 1.3.1: Proporción de la población cubierta por sistemas de protección social

    El artículo proporciona datos específicos que se alinean directamente con este indicador. Menciona que “MMC había inscrito a 68 millones de beneficiarios, lo que representa tres cuartas partes de la inscripción total en Medicaid”. Este número es una medida directa de la cobertura de un sistema de protección social clave para una población vulnerable.

  • Indicador 3.8.1: Cobertura de servicios de salud esenciales

    Aunque no proporciona un índice de cobertura general, el artículo analiza los precios de un conjunto de “15 servicios hospitalarios ambulatorios comunes”, que incluyen “procedimientos médicos y quirúrgicos, servicios de radiología y visitas a los servicios de emergencia”. El análisis de la asequibilidad y el acceso a esta canasta de servicios esenciales es un componente clave para medir el progreso hacia la cobertura universal. El gasto total del programa, “$397 mil millones, aproximadamente el 10% del gasto nacional en salud”, también sirve como un macroindicador del esfuerzo financiero para proporcionar estos servicios.

  • Indicador implícito para la Meta 10.2: Variación de precios como medida de desigualdad de resultados

    El artículo no cita un indicador ODS oficial, pero su metodología y hallazgos principales funcionan como un indicador implícito de desigualdad. La métrica central del estudio, la “variación de precios intrahospitalarios entre diferentes aseguradoras”, que “representa alrededor de una cuarta parte de la variación total de precios en los planes de MMC”, cuantifica una desigualdad en los resultados económicos dentro del mismo sistema para el mismo grupo de beneficiarios. La conclusión de que las aseguradoras con mayor poder de mercado negocian precios un “4.6%… más bajos” es una medida cuantitativa de esta disparidad.

4. Tabla de ODS, metas e indicadores

ODS, metas e indicadores
Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) Meta Específica Indicador Mencionado o Implícito en el Artículo
ODS 3: Salud y Bienestar 3.8: Lograr la cobertura sanitaria universal, incluido el acceso a servicios de salud esenciales de calidad y asequibles. Análisis de precios para 15 servicios hospitalarios ambulatorios comunes (procedimientos médicos/quirúrgicos, radiología, urgencias) y el gasto total del programa ($397 mil millones) como medida del esfuerzo para proporcionar servicios esenciales.
ODS 1: Fin de la Pobreza 1.3: Implementar sistemas y medidas apropiadas de protección social para todos, logrando una cobertura sustancial de los pobres y los vulnerables. Número de personas cubiertas por el sistema de protección social Medicaid Managed Care: “68 millones de beneficiarios”.
ODS 10: Reducción de las Desigualdades 10.2: Potenciar y promover la inclusión social y económica de todos, independientemente de su situación económica. La “variación del precio de la MMC intrahospitalaria” como indicador implícito de desigualdad de resultados económicos. Específicamente, la diferencia porcentual en los precios (ej. 4.6% más bajos) negociados por diferentes aseguradoras para la misma población.
ODS 17: Alianzas para lograr los Objetivos 17.17: Fomentar y promover la constitución de alianzas eficaces en las esferas pública y público-privada. El análisis del “desbordamiento del poder de mercado” del sector comercial (privado) al de Medicaid (público) como una medida de la dinámica y los resultados de la alianza público-privada.

Fuente: saludbydiaz.com